主题演讲

聚焦指南，紧跟前沿——从EHRA指南看NOAC临床应用

从左至右：刘震宇教授、杨兵教授、李怡教授

EHRA房颤患者NOAC应用指南是对ESC房颤指南的补充，旨在为日常实践中安全有效地使用NOAC提供支持。与版指南相比，版指南的主要更新包括：根据新证据扩大了NOAC适应症，明确可用于经导管主动脉瓣植入（TAVI）及肥厚型心肌病（HC）的抗凝治疗；更新了NOAC药代药动学、药物-药物相互作用及血浆浓度监测内容，新增NOAC代谢图，更便于直观了解药物特点，其中艾多沙班仅约~4%通过CYP3A4代谢，药物相互作用少；普通草药也可能影响NOAC的有效性；对于有口服抗凝适应症的患者，在所有符合NOAC用药指征的情况下，NOAC优于维生素K拮抗剂，应根据适应症启动NOAC治疗并重视用药前评估；对围术期、择期经皮冠状动脉介入（PCI）或急性冠脉综合征（ACS）行PCI等患者应何时停止和重启NOAC治疗进行了更新和扩增；房颤消融患者不间断使用NOAC可能是首选抗凝方案；新增Andexanetalpha用于逆转NOAC的抗凝作用；新增COVID-19流行期间NOAC应用相关推荐，如疫情期间NOAC与华法林相比优势更为明显，接受COVID-19疫苗注射前的早上停服一次NOAC，COVID-19抗病毒药物应避免与NOAC联用；丰富了对特殊人群（老年、虚弱、极端体重等）使用NOAC的证据，如新增艾多沙班在老年患者中使用的证据（ELDERCARE-AF和ENGAGEAF-TIMI48研究），明确NOAC是老年患者抗凝的首选治疗方案；强调NOAC可能是亚洲房颤患者抗凝治疗的首选方案。将更多新证据纳入指南并更新具体推荐，为医生在临床实践中对不同房颤患者的NOAC应用提供了非常实用的指导。

从RCT到RWS——艾多沙班真实世界研究带来新启示

从左至右依次为胡荣教授、吴鸿谊教授、杨波教授和郭军教授

EDOSURE是针对全球房颤和静脉血栓栓塞（VTE）患者的临床研究项目，包含艾多沙班8项随机对照试验（RCT）和6项非干预性研究（NIS，包括EHRA会议上公布最新结果的ETNA-AF、EMIT-AF/VTE和ANAFIE研究）。ETNA-AF全球研究是规模最大的前瞻性、观察性研究，约50%的患者来自亚洲，与随访1年相比，随访2年的栓塞及出血事件率更低；虽然患者年龄越大，出血和栓塞风险越高，使用30mg艾多沙班的比例高，但随访2年各年龄层（包括85岁以上患者）出血和栓塞事件率均较低。ETNA-AF欧洲研究中83%的患者按推荐剂量服用艾多沙班：随访2年，与非推荐剂量60mg（应该用30mg的人群）和非推荐剂量30mg（应该使用60mg的人群）相比，使用推荐剂量60mg艾多沙班的患者栓塞、全因死亡和心血管死亡发生率均较低；随访1年，无论房颤患者是否合并冠状动脉疾病（CAD）/外周动脉疾病（PAD）或瓣膜性心脏病（VHD），艾多沙班治疗均具有良好的疗效和安全性。EMIT-AF/VTE研究显示，超过1/3的动脉/静脉通路操作患者围术期未中断艾多沙班，无论动脉或静脉通路操作，患者出血、栓塞和死亡事件发生率均较低；1/4~1/3的患者植入起搏器或有创心脏监测时未中断艾多沙班治疗，患者出血发生率很低。ANAFIE研究在日本非瓣膜性房颤老年（≥75岁）患者中发现，与未接受导管消融患者相比，接受导管消融的患者使用NOAC的比例更高，栓塞事件、大出血、死亡事件发生率均更低。期待未来更多RCT和NIS研究为我们带来新证据，更好地指导临床抗凝药物应用和选择。

EHRA学术热点速递——重视房颤全程管理

刘承云教授

房颤患者基数很大，其导致的多种并发症带来严重的医疗和经济负担。房颤管理的ABC原则有效降低房颤患者并发症和死亡风险，但仅21%患者接受了ABC原则管理。重视房颤全程管理势在必行。STROKESTOP研究证实，系统筛查显著降低房颤长期事件发生率，显著减少缺血性卒中发病风险。EASTAFNET4研究随访5.1年发现，早期房颤管理使主要不良心血管事件风险降低21%。早期房颤管理在患者存在获益的情况下，并不会增加患者的就诊次数。治疗方面，荟萃分析显示，起始使用导管消融术在房性快速性心律失常发生率方面显著优于起始抗凝治疗，且不良事件两组无显著性差异。RACE3研究对房颤伴轻至中度心力衰竭患者随访5年发现，针对性治疗（旨在改善心房基质的干预措施）维持窦性心律的患者比例不优于常规治疗，心血管事件和死亡复合终点不优于常规治疗。EFFORTLESSS-ICD注册研究显示，皮下植入S-ICD的5年有效率高，有效率与植入时长和患者心律失常类型无相关性；16.9%的不适当电击（IAS）发生于1代S-ICD，IAS发生1年内进行重新编程的患者在2-5年更少发生IAS。ESC房颤诊断和管理指南推荐，抗心律失常药物（AAD）失败的阵发性和持续性房颤患者，推荐消融术可改善生活质量，减少住院（Ⅰ类）；积极的消融术前风险因素管理可改善患者预后。

精彩讨论集锦

从上至下：左为丛洪良教授和徐标教授；中为王祖禄教授和高传玉教授；右为宾建平教授、王利宏教授和陈璘教授

-RCT和RWS进展推动了EHRANOAC应用指南的更新，新指南对房颤患者的抗凝管理有重要的指导意义。近年来，TAVI手术量增加，置入生物瓣膜的患者数量也增加，新指南的推荐消除了我们对这类患者抗凝治疗的顾虑。

-我国最近有几个学会都在撰写新的房颤相关指南，内容或有重叠或交叉。我国房颤管理正处于起步到发展的阶段，从不同角度来看或许能够让我们对房颤管理有更好的认识。EHRANOAC应用指南会对我们正在或即将拟定的指南有很好的促进作用。

-新指南再次强调，HAS-BLED评分较高、容易跌倒、认知功能障碍以及体弱等都不是患者不用抗凝治疗的理由，对这些患者需要做的是加强管理，采用有效措施来尽量减少出血等风险。

-艾多沙班是最后上市的NOAC，真实世界研究结果发布相对较晚，但结果令人振奋。在4种NOAC中，艾多沙班和阿哌沙班消化道出血风险相对较低，但阿哌沙班在我国未获批用于房颤患者。与欧洲人群相比，亚洲人群消化道出血和颅内出血风险均较高，从这个角度来看，艾多沙班是亚洲患者相对更为安全的抗凝选择。

-艾多沙班在RCT和RWS超过10万例患者中证实了其疗效和安全性，结果应该是可信的。艾多沙班RWS中令人印象最深刻的是≥85岁患者人群，平均CHA2DS2-VASc评分4.4分，在真实世界中这类患者年卒中率通常在5%~7%甚至更高，而在艾多沙班治疗下其卒中率仅为1.21%，说明即使年龄很大的房颤患者，有口服抗凝药物适应症，也应该接受抗凝治疗。ELDERCARE-AF研究更进一步证实，即使15mg艾多沙班也可使高龄患者明显获益。

-临床医生对抗凝药物的选择可能更为