沈/伟/生/名/中/医/工/作/室

玉液汤举隅

心

得

病史概述

患者熊**,女性,55岁,已婚,江苏省江阴市人，患者平素有早搏病史，口服索他洛尔、培哚普利控制良好。年12月15日行根治性远端胃大部切除术，术后病理：腺癌，分化2-3级，部分为印戒细胞癌，Lauran分型混合型，大部分癌组织位于粘膜内固有膜内，局灶区达粘膜肌层，淋巴结小弯侧1/17；幽门下0/15；大弯侧0/4；免疫组化：C-MET（-），Her2（+），Ki-67（50%阳性）。术后SOX方案化疗5周期。平素时有胸部不适，胃脘嘈杂不适，口干，乏力，情绪不易控制，睡眠不安。

初

诊

-03-26

诉口干而渴月余，饮水后不能缓解，反感腹胀，伴背部疼痛，无前胸疼痛，时有膝盖酸痛，乏力气短，偶感心慌。

舌脉：舌质红，苔少偏黄，脉结代

中医诊断：胃积（气阴两虚）

西医诊断：1.胃癌术后p-T1N1M0IB期，2.心律不齐。

治则治法：益气生津补脾益肾扶正抗癌

方药：玉液汤加味

生黄芪30克知母10克生葛根10克五味子10克

天花粉10克生山药10克炙内金15克龙骨30克

牡蛎30克红景天30克秦艽10克川芎10克

山慈菇10克枇杷叶10克

二

诊

-04-17

心慌稍有改善，但仍时作，无胸闷，乏力气短改善，口干口渴缓解，双膝关节酸痛好转，近来家中有事情绪不佳，易汗出，睡眠不佳。

舌脉：舌质红，苔黄，脉结代缓

治法：调和阴阳，健脾理气

方药：桂枝加龙骨牡蛎汤加味

桂枝10克白芍10克炙甘草6克红枣10克

丹参15克紫贝齿30克秦艽10克川芎10克

生薏苡仁30克佛手10克蜂房10克怀牛膝10克

石见穿30克绞股蓝30克羌活10克

三

诊

-05-29

患者心悸心慌改善，汗出缓解，近来不觉饥饿，易疲劳，情绪不佳，睡眠不佳，口干欲饮水，饮水不能化解，大便3-4次/日，大便不爽，不易解干净，手足心热。

舌脉：舌质红，苔干黄，脉沉细结代

治则治法：益气生津，健脾固肾

方药：玉液汤加味

生山药10克生黄芪15克知母10克炙鸡内金10克

生葛根10克五味子10克天花粉10克山慈菇10克

广藿香10克白扁豆10克槟榔10克白芍10克

甘草6克

四

诊

-06-26

口渴失眠均明显改善，手足心热缓解，稍有乏力，背部疼痛不适以及双下肢酸痛较前缓解。

舌脉：舌质红，苔薄黄，脉细结代

治则治法：益气生津补脾益肾扶正抗癌

方药：玉液汤加味

生山药10克生黄芪15克知母10克炙鸡内金10克

葛根10克五味子10克天花粉10克山慈菇10克

广藿香10克白扁豆10克槟榔10克秦艽10克

川芎10克络石藤30克甘草6克

上方继服10剂诸症调和。

诊疗体会

沈伟生主任医师认为此类胃癌术后患者，经历了手术化疗或放疗影响了体内水液代谢过程——“饮入于胃，游溢精气，上属于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”（《素问.经脉别论》）。临床上我们还应该鉴别口干和口渴，口干指自觉口中干燥少津但不欲饮水之症，应参考《景岳全书?传忠论》所述辨治之，其云：“凡病人问其渴否，则曰口渴。问其欲汤水否，则曰不欲。盖其内无邪火，所以不欲汤水，真阴内亏，所以口无津液，此口干也，非口渴也。”口干多因阴虚津少，或气虚阳弱，津液不承所致。阴虚津少者，治宜养阴生津，气虚阳弱者，治宜益气温阳。

本案患者为口渴欲饮，饮后渴不解，考虑为术后、化疗戕害脾胃，脾虚无以散精，肺无津液则不能通调水道，水液生化乏源，输布不利，津液不能敷布濡养咽喉，则可出现口渴；口渴多饮，水进入胃中较多，但脾虚难以运化成水谷精微，并且脾虚运化失常，多饮水还会加重腹胀；水谷运化不利气化乏源，气机不利则可出现倦怠乏力；水精不能四布，经脉失养则膝软腰酸，脾肾亏虚，气短乏力肢体困倦，腰酸失眠下肢酸软，该患者性格脆弱，情绪焦虑，此次不适发病时值春季，肝木用事，肝郁化火，耗伤营阴，心失所养故心悸汗出。该患者口渴，饮水后腹胀，倦怠乏力，汗出烦躁，失眠多梦，心悸，腰酸，尿频等症状反复交替出现。其症状确实代表了一部分胃癌术后康复期患者的典型表现。

玉液汤应用于临床实践已有余年的历史，由清代医学家张锡纯所创并记载于其著作《医学衷中参西录?（二十）治消渴方》中，本为治疗消渴（糖尿病）而设，但本案所涉口渴应为《证治准绳》“口燥咽干，此寻常渴，非三消证”。张锡纯初衷为：“消渴证，若其肺体有热，当治以清热润肺之品。若因心火热而铄肺者，更当用清心之药。若肺体非热，因腹中气化不升，轻气即不能上达于肺，与吸进之养气相合而生水者，当用升补之药，补其气化，而导之上升，此拙拟玉液汤之义也。”

沈伟生主任医师认为该患者虽然非消渴，但从病机分析上符合玉液汤益气养阴，固肾止咳的方义，故取之。该方由生山药、生黄芪、知母、生鸡内金、葛根、五味子及天花粉7味中药组成，服用此方可以化水谷为津液，升发脾胃清阳之气，输布津液以止渴，用以治疗以口干而渴，饮水不解口渴，小便次数多量多为主要症状的气阴两虚型诸症，故称其为玉液汤。方中以黄芪、山药为君，补脾固肾，益气生津功，二药相配：一则使脾气升，散精达肺，输布津夜以止渴，二则使肾气固，封藏精微以缩尿。臣以知母、天花粉，能滋阴清热，生津养液，润燥止渴，君臣相配，益气养阴，生津布津；润燥止渴，固肾缩尿。张氏原书云：“黄芪能大补肺气，以益肾水之上源，使气旺自能生水，而知母又大能滋肺中津液，俾阴阳不至偏胜，即肺脏调和而生水之功益著也。”佐以葛根能助黄芪升元气，升发脾胃清阳，输布津液而止渴。鸡内金化水谷为津液，兼能缩尿；以五味子之性酸，温固肾精以止滑，不使水饮急于下趋。

患者服药后症状明显缓解，在治疗过程中患者曾出现心悸失眠，自汗多梦的表现，沈伟生主任医师及时调整处方使用桂枝加龙骨牡蛎汤加味调阴阳，和营卫，健脾气，病人症状很快缓解，在继续玉液汤加味口服，终得良效。沈伟生主任医师认为在治疗肿瘤康复期患者的过程中，应耐心细致，不忽略患者的症状主诉，也不能因为是术后的常见症状就一概以并发症或者手术导致的来处理病人症状，紧抓主症兼顾次症”，使患者不适尽除、身心适宜。

供稿/奚蕾

编辑/柳吟

审核/邓立春

作者介绍：

奚蕾

中国农工民主党党员，硕士副主任医院中西医结合肿瘤科副主任，江苏省中医药学会名流派专业委员会委员，江苏省中医药学会肿瘤专业委员会青年委员，江阴市中医药学会理事，江阴市中医药学会肿瘤专业委员会副主任委员，江阴市医德之星江阴市第15届政协委员。第四届“江阴市名中医”。

从事中西医结合肿瘤内科治疗工作22年，坚持中西医结合的治疗理念，师从无锡市名中医沈伟生主任医师。在肿瘤内科常见病的预防、诊断、治疗方面积累了较丰富的临床经验，在肿瘤内科的治疗上体现了中西医结合的优势，对常见肿瘤中西医结合治疗有丰富的经验，尤其擅长晚期肿瘤姑息治疗及癌痛的中西医结合治疗，运用中医思维分析肿瘤晚期常见症状如疼痛、消化道梗阻、乏力、出血等，并获得了良好的治疗效果。掌握肿瘤治疗的最新进展，并能及时应用于临床。年设立中西医结合肿瘤专家门诊，病人逐年增多，取得了一定的影响力。

积极开展中医带教工作，参加徐州医学院本科中医教学以及盐城卫生技术学院的中医授课等教学工作。有较强的科研能力，主持了多项省市级的科研项目。发表包括中华系列以及核心期刊在内的论文二十余篇。

专家门诊：每周四全天（城中院区）

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