子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，又称子宫体癌，是女性生殖道三大常见恶性肿瘤之一。随着人口平均寿命的增加以及生活习惯的改变，子宫内膜癌的发病率近20年呈持续上升和年轻化趋势，在我国也已成为第二常见的女性生殖系统恶性肿瘤。在“第六届红房子论坛暨第六届复医院国际妇产科论坛”上，妇产科在线有医院曹冬焱教授，曹教授就子宫内膜癌的高危因素，子宫内膜癌患者保留生育功能的治疗方案、评估方法、临床生育策略等相关问题进行解答。以下是访谈要点，与广大医生分享。

一.子宫内膜癌的高危因素

年轻女性患上子宫内膜癌，主要是与月经长期不规律有关，它其实是全身代谢综合征的一部分。罹患子宫内膜癌的年轻女性，大部分伴有肥胖、高胰岛素血症、糖尿病、高血脂等情况。在妇产科领域，这类患者的临床表现多为月经失调，几个月不来月经或是来一次月经却淋漓不干净。长期不孕不育也是子宫内膜癌高发的危险因素，也有一部分高危因素是遗传性的，比如林奇综合征，由于基因异常而导致子宫内膜癌发病机率升高。

二.子宫内膜癌患者保留生育功能

的治疗与评估

子宫，生育宝宝的地方，可以把它比喻成胎儿的房子，平时常说的保留生育功能即保留子宫。当然，不是所有的子宫内膜癌患者都可以保留子宫，保留子宫的目的是为了获得生育机会。具备哪些条件的子宫内膜癌患者可以进行保留生育功能的治疗？主要包括以下三点。

（1）年轻、要求生育，除内膜癌外无其他妊娠禁忌。这类患者还未生育，有强烈的生育要求，迫切希望保留子宫。

（2）低危型子宫内膜癌：所谓低危有几层含义。首先组织学分型为I型暨子宫内膜样癌，其他非I型子宫内膜癌，如透明细胞癌、浆液性腺癌等，这些高危型子宫内膜癌患者是不可以保留生育功能的。其次需要高分化肿瘤，第三需要是早期的疾病，肿瘤仅累及内膜，子宫肌层受累，或子宫外有肿瘤播散都是不能保留生育的。

（3）患者能够充分知情、理解风险、配合治疗，保留生育功能治疗存在一定风险，需要进行系统性评估，后期还需长期随诊，并要求患者定期予以刮宫术来评估疾病是否已经治愈。因此，这类患者应明确知晓该治疗方式的风险与获益，充分信任主治医生的治疗方案，并保证积极随诊，这样才有可能保留生育功能。

子宫内膜癌保留生育功能，除了患者需要具备上述条件，还需要专业的医生和医疗团队来配合完成。除了有经验的专业妇科肿瘤医生，还需要很多其他学科的医疗团队。例如子宫内膜癌的组织学分型，需要有经验的病理科医生做详细的显微镜下汇报。对于疾病程度的评估，磁共振成像检查有没有子宫肌层浸润和子宫外的播散，则需要影像科医生的专业评估。而在保留生育功能之前，卵巢功能如何、生殖力评估、保留后的生育前景需要生殖科的医生来协助评估。所以，对于年轻子宫内膜癌患者保留生育功能的治疗，其实是复杂的系统性工程，需要在有经验的医学中心由多学科团队的配合才能够顺利开展。

三.子宫内膜癌患者保留生育功能的

主要治疗方案

一直以来，早期子宫内膜癌保留生育功的治疗以药物为主，最经典的药物治疗是口服高效孕激素。常用的两种药物，一种是甲羟孕酮，一般要用到~mg/d；还有一种是甲地孕酮（MA），一般要用到~mg/d，持续口服，密切监测，看有无孕激素治疗的副反应，包括出血、肝功能异常、体重增加等，监测内膜厚度，有无肿瘤进展。每3-4个月是一个完整的治疗疗程，需进行子宫内膜检查评估疗效，观察子宫内膜是否逆转。

但是，孕激素治疗存在诸多禁忌证或不便，如重度肥胖、肝功能异常、高凝倾向等，或孕激素受体阴性、或既往孕激素治疗失败。这些患者是不是就得切除子宫？对此，近年来，医院妇科肿瘤中心开始尝试非孕激素治疗。主要是使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）为主的联合治疗，如GnRH-a联合左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）或GnRH-a联合芳香化酶抑制剂（来曲唑）。初步尝试了近例的经验，取得了不差于孕激素的高缓解率。

四.子宫内膜癌患者保留生育功能

治疗的随访及生育策略

子宫内膜癌患者保留生育功能治疗的随访，涉及到治疗过程中的随访和停药后的随访两个方面。

（1）治疗过程中的随访。一是要注意安全，所谓的安全就是用药过程中既没有严重危及生命安全的副反应出现，也没有肿瘤进展威胁生命。临床上建议患者每个月定期随访，查看是否有腹痛、阴道出血、体重增加、肝功能异常等情况。其次是肿瘤影像学评估，确保子宫内膜没有持续增厚，肌层和子宫外肿瘤无进展、恶化，且没有危及生命的状况出现。而是要评估疗效，每3~4个月取一次子宫内膜，在宫腔镜的辅助下将子宫内膜取出，病理科医生在显微镜下观察子宫内膜的变化情况，评估是否状完全缓解，能否停药。

（2）停药后的随访。经过治疗后子宫内膜病理得到完全逆转，肿瘤消失，患者子宫得到保留，只是治疗成功的第一步，后续预防复发、促进生育非常重要。对于部分未婚、暂时没有生育计划的，后续需用维持治疗预防复发，包括子宫腔内放置LNG-IUS或定期用药物来调整月经周期。对于有生育计划的女性，则需尽快在生殖中心调节月经，评估生殖力，包括人工辅助生殖技术，如促排卵、体外受精-胚胎移植等手段来实现生育目的。

五.已生育/未生育却复发

子宫内膜癌患者的处理策略

复发的处理：对于保留生育功能、未完成生育却病变复发的患者，通常需要再次评估患者现阶段身体及肿瘤状况，如符合保留生育功能且没有禁忌，则可再次保留生育功能案。但若复发后确诊为子宫内膜癌，尤其是短期内的复发，则应谨慎对待，并经过非常仔细、严格的评估。若复发后为癌前病变或早期子宫内膜癌，可再次保留生育功能，但一定要严密监测，一旦保留生育功能无效，还需及时进行手术治疗。医院的研究发现，与初始治疗相比，复发后确诊为子宫内膜癌再进行保留生育功能治疗的成功率下降，初治后的完全缓解率达90%~95%，复发后再次治疗的完全缓解率却只有60%~70%，治疗失败切除子宫的患者部分在手术时已出现肌层的浸润。因此，子宫内膜癌患者复发后是可以再次治疗的，但需小心谨慎，一旦发现有任何不好的状况，应及时选择手术治疗切除子宫。

在生殖中心医生的努力下患者实现了正常妊娠或是活产了健康的宝宝，子宫要不要切除？按照现在的指南，理论上还是规定尽可能尽早地切除子宫，毕竟有子宫内膜癌的病史，若不予以处理，复发率达可%。实际上，我国还面临很多的现实情况，如没有任何指征，即切除后子宫没有任何的癌变，医保不予报销。在没有疾病的情况下做了手术，手术存在风险也有一定费用，医保又不能报销，这就涉及到伦理学问题，要不要进行手术，还需医生与患者进行充分沟通。

生育后的处理：已经完成生育的患者是否需要切除子宫？很多患者通过辅助生殖技术生育了健康的宝宝，现在国家开放了二胎、三胎政策，这类患者还可以冷冻胚胎，将来将胚胎再植入到子宫，有可能生育第二个或第三个宝宝，所以，这种情况是要因人而异的。像一些高危、本身就有林奇综合征或生育后短期内就有复发风险的患者，尤其是高龄女性，不想再生二胎、三胎，则建议她尽可能地切除子宫。反之，如果患者既往治疗过程顺利，肿瘤为低危，全身状况和病症完全控制，还有生二胎或三胎的计划，可在医生良好的监测下，积极、长期地进行健康管理，有望实现二胎或三胎的生育愿望。

曹冬焱教授

曹冬焱，北京协和妇科肿瘤中心副主任，教授、主任医师、博士生导师。在中华医学会妇科肿瘤学分会、中国医师协会妇瘤专委会、北京医学会妇瘤分会、抗癌协会妇瘤专委会等专业学会有学术兼职。一直工作在妇科肿瘤治疗的临床一线，擅长各种女性生殖道良恶性肿瘤的诊治，在妇科恶性肿瘤保留生育、女性生殖道罕见疑难肿瘤的诊治方面有独到经验。主持和完成国自然、等重大科研课题多项，主持和参与国际国内多中心临床试验多项。在妇科肿瘤领域发表中英文专业文章上百篇。

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