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《妇瘤新视野》栏目

《妇瘤新视野》栏目是由首都医科医院妇瘤科吴玉梅教授团队与妇产科在线合作推出的精品妇科肿瘤栏目，以典型、疑难或少见的妇科肿瘤疾病的诊断治疗分析为切入重点，串联起相关知识点，将妇科肿瘤疾病的诊断治疗进展与广大读者分享，开阔临床医生视野，提高临床诊疗能力。

作者：刘洋吴玉梅（吴玉梅教授知名专家团队）审校：吴玉梅单位：首都医科医院妇瘤科

一.背景

有数据表明，子宫内膜癌（EC）的发病率在世界范围内呈上升趋势。以美国为例，年至年间，子宫内膜癌的新发病例数由例上升至例[1,2]，其中约14%的患者为绝经前女性，约5%的患者年龄小于40岁，其中约70%未生育[1]。而且随着全球生育年龄的推迟，越来越多的年轻女性在确诊时尚未完成生育。以人口老龄化最严重的日本为代表，相比年的头胎平均生育年龄（25.7岁），年女性生育第一个孩子的平均年龄推迟了5岁（30.7岁）[1]。早期子宫内膜癌患者的一线治疗方法为全子宫+双附件切除术，手术使年轻患者彻底丧失生育功能。

二.以孕激素为基础的保留生育功能治疗，为渴望生育的年轻早期子宫内膜癌患者带来希望

年轻的早期子宫内膜癌患者保留生育功能具有可行性[1-3]：（1）雌激素依赖型肿瘤居多，对性激素治疗反应好；（2）分期早，分化好；3）预后一般较年龄较大的女性好；（4）早期子宫内膜癌患者的预后较好，5年生存率可达到92%[1]。综上，NCCNv1版指南规定了保留生育治疗必须符合以下条件[1]：（1）病理类型：子宫内膜样腺癌，高分化；（2）磁共振成像（MRI）（首选）或经阴道超声提示病灶局限于子宫内膜；（3）影像学检查未发现可疑转移灶；（4）无药物治疗或妊娠禁忌证；（5）充分告知保守治疗非标准治疗及相关风险。子宫内膜癌5年生存率（-,US）

三.保留生育功能治疗的安全性

一项荟萃分析数据（MEDLINEto,EMBASEto,Cochraneto）表明，保守治疗的缓解率约为76.2%（95%CI68%~85.3%），复发率为40.6%（95%CI33.1%~49.8%）[1]。

Maria等[1]的研究显示，越来越多的年轻早期子宫内膜癌患者选择保留生育治疗，从年的2.4%上升至年的5.9%，在＜35岁的子宫内膜癌患者中约18%选择了内分泌保留生育功能治疗。本研究表明，保留生育功能治疗可能导致IB期子宫内膜癌患者的5年生存率下降（保守治疗组vs.手术组：75%vs.97.5%），而对于IA期女性，手术组和保留生育功能治疗组的5年生存率无显著差异。另一项源自SEER数据库（-）的荟萃分析显示，在长达15年的随访中，低级别子宫内膜癌年轻女性（包括IA、IB期，G1-2）中，保留生育功能治疗组与手术治疗组之间的全因死亡率无明显差异[1]。综上，在决定保留生育功能治疗之前，应与患者充分讨论风险与获益。目前证据对子宫内膜癌患者保留生育治疗的安全性仍有分歧，考虑对IA期患者相对更安全，IB期患者可能会增加死亡风险。

四.保留生育功能治疗的风险

然而，保留生育功能治疗之路也并非一帆风顺！即使是满足了指南中规定的所有标准，保留生育功能仍存在病情进展以及保守治疗失败的风险。

首先，诊刮病理具有取材不全的局限性，全子宫切除术后病理与术前诊刮病理相比存在病变升级的情况。有文献报道，约14.7%的高分化癌患者术后升级为中-低分化癌，而约1.2%的子宫内膜样癌患者术后升级为特殊类型癌（浆液性、透明细胞癌）[1]。

其次，目前尚没有一种手段可以精准预测预后并指导这类患者的临床决策。随着基因组学的发展，对子宫内膜癌的认识逐渐从过去的病理形态学向病理-分子遗传学特征分型过度。Britton等的研究发现，基于TCGA分子分型改良版的ProMisE（ProactiveMolecularRiskClassifierforEndome-trialCancer）[1]分型系统弥补了手术病理分期的局限性，与之协同应用可更好地预测预后，对有生育需求的子宫内膜癌患者具有一定的临床指导意义。研究认为，POLE超突变组具有良好的临床结局，而低拷贝数变异型（相当于p53野生型）可能是内分泌治疗最大的获益者[1]。

再次，决定保守治疗前的影像学评估至关重要。尽管影像学技术已经很精准，但仍受分辨力及医师经验影响，具有一定局限性。有数据显示，判断子宫内膜病灶肌层浸润，经阴道超声的敏感度为68%~%，特异度为71%~90%。判断宫颈间质浸润，经阴道超声的敏感度为19%~%，特异度为86%~99%[2]。目前证据显示，MRI与经阴道超声在术前评估子宫内膜、宫颈浸润方面无差异。但由于MRI对软组织的分辨能力较强，可同时评估子宫、卵巢和盆腔淋巴结状态，因此，推荐有条件的情况下首选MRI增强。未行手术分期，单凭影像学评估存在实际期别高于临床分期、延误更晚期患者治疗的情况。

五.保留生育功能治疗的生育结局

保留生育功能治疗的患者，其生育结局如何是临床医师与患者共同



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